根据 2021年医疗卫生行业综合监管省级督察反馈意见，

结合《医疗机构依法执业自查管理办法》及合肥市卫生健康委《关于进一步加强医疗机构依法执业自查工作的通知》（合卫医秘〔2021〕253号），规范医疗行为，保障人民就医安全，提升医疗服务获得感，现就我院依法执业自查工作总结如下：

1.依法执业管理部门

已设立依法执业管理部门，挂靠医务处。并有专职人员负责依法执业管理。

2.依法执业管理部门职责

医务处负责组织我院依法执业教育和培训以及每年度的全面自查、和每季度的专项自查活动，同时对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查、对本机构依法执业情况进行风险评估。编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况。对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

3.依法规范诊疗科目

我院严格按照《医疗机构执业许可证》规定的执业范围进行诊疗活动，主要妇产科、儿科、外科、保健科及相关辅助科室等。院医疗机构执业许可证悬挂于门诊大厅的明显处，包括诊疗科目及有效期。在门诊大厅、微信预约及医院官方网站公布了医院工作诊疗时间，并将周六上午纳入正常工作。

建全了医疗技术评估和管理档案制度，制定了《新项目技术准入制度》，严格按照准入标准及流程开展新技术，并对新技术开展情况进行定期追踪评估。

制定《手术分级管理、授权、再评估授权制度》，明确各级医师手术权限，并定期评估，严格实行动态监管。我院开展二类妇产科内镜诊疗技术，已经在医疗机构执业许可证上备案。

4.依法执业自查频率

每年开展一次依法执业全面自查。并按照季度不定期对科室执行情况进行抽查。同时根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者卫生健康行政部门要求开展专项自查。

5.依法执业培训制度

我院医务人员诊疗行为严格按照分级管理执行，临床医生及药剂人员经过抗菌药物及麻醉药品培训考核合格后，授予相应的抗菌药物和麻醉精神药品分级分类权限及调配权。同时对所有临床医务人员定期举行岗位培训，对于培训考核不合格人员，采取取消其相应的处方权资格的措施。

6.配套建立医疗机构依法执业自查信用承诺制度、内部 公示制度、奖惩机制。

我院医疗机构执业许可证悬挂于门诊大厅的明显处，包括诊疗科目及有效期。同时在门诊大厅、微信预约及医院官方网站公布了医院工作诊疗时间，并将周六上午纳入正常工作时间。

我院严格按照《三级妇幼保健院设置标准》及《医疗机构基本标准》进行科室设置和人员配置，统一规范我院牌匾、印章、银行账户、工作人员的胸牌。2012年我院增挂安徽省妇幼保健院名称，执业许可证第一名称使用“安徽省妇幼保健院”，第二名称是“合肥市妇幼保健院”。不存在出租承包科室，医务人员在登记以外的地点开展执业活动。

我院所有临床医务人员均已取得相关资格证书，并定期参加岗位培训，对于培训考核不合格人员，取消其相应的处方权资格，并严格按照国家《病历基本书写规范》，书写住院和门诊病历，医务处定期抽调归档病历及运行病历进行督查，督查结果纳入科室考核。

严格依照《脐带血造血干细胞库管理办法（试行）》和有关法律法规规定，禁止任何人以任何方式采集脐带血造血干细胞，院部多次召开《关于违规采集脐带血造血干细胞检查动员会》，职能部门下科室检查，并明文规定禁止任何科室任何人以任何方式采集脐带血造血干细胞，违法规定严肃处理。

同时在依法执业方面。重点整治以下七个方面问题：医师出租、出借、转让《医师执业证书》等行为；医疗机构承包科室、院区，租赁投放医疗设备，买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等行为；出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品，以虚假诊断、夸大病情或诊疗，利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗等行为；医疗机构利用中介、医托贩卖或贩买病人，给予转诊单位或人员回扣等行为；

医疗机构对套餐检验、检查设立专项奖励提成或回扣等行为；120转运救护车收受回扣等行为；医疗机构及医务人员未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告等行为。

                                    医务处

2022年1月29日